Las especialidades y el ‘freno’ a la troncalidad: el consenso, única salida

Redacción Médica, 15 de enero de 2017 El fallo del Supremo deja en suspenso un proyecto muy elaborado Los médicos al frente de las sociedades científicas han reaccionado al...

Redacción Médica, 15 de enero de 2017

El fallo del Supremo deja en suspenso un proyecto muy elaborado

Los médicos al frente de las sociedades científicas han reaccionado al fallo del Supremo sobre el decreto de la troncalidad de diferente manera. Pero todos reivindican a la administración que dialogue con ellos para encontrar una salida a la encrucijada judicial que ha paralizado el proyecto. Sanitaria 2000, empresa editora de Redacción Médica, reúne a las cabezas visibles de cuatro especialidades médicas para analizar el futuro de la formación MIR en España, reconocida por su calidad en todo el mundo.

Javier Barbado, moderador: La demanda de la Sociedad Española de Inmunología (SEI) desencadenó el fallo del Supremo; nos interesa que su representante nos habla de los puntos que se incluyeron en su alegación.

África González, presidenta de la Sociedad Española de Inmunología (SEI): La Sociedad Española de Inmunología interpuso un recurso contra el Real Decreto llamado de la troncalidad porque veíamos que cercenaba las expectativas y la formación de los inmunólogos.

El Real Decreto incluía a la especialidad de Inmunología dentro del tronco de laboratorio exclusivamente, cuando la especialidad tiene, en realidad, dos vertientes relacionadas pero muy diferentes; por un lado, la de laboratorio, en la que se comparten muy pocas cosas con las otras especialidades que se incluyen en el tronco; y, por otro, la parte clínica o de la atención al paciente de enfermedades relacionadas con el sistema inmunitario.

El sistema inmunitario participa en muchas patologías, y tenemos un papel muy importante tanto en la inmunoterapia en las enfermedades autoinmunes como en las vacunas, la alergia o  los trasplantes. Por tanto, entendíamos que este Real Decreto cercenaba nuestras posibilidades clínicas.

El periodo troncal que se establecía de dos años troncal y otros dos de especialidad, entendíamos que vulneraba directrices europeas en las que se exigía que la formación del inmunólogo fuera de cuatro años. Además, observamos que el Real Decreto tenía un déficit en su estudio económico, el impacto que, en este sentido, iba a tener en las comunidades autónomas.

Por tanto, se abordaron distintos puntos; por una parte, que no había impacto económico; y, segundo, que entendíamos que vulneraba una directriz europea, ya que la Inmunología tenía que tener una formación mínima de cuatro años, mientras que con el recurso de la troncalidad se estipulaban solamente dos. Eso iba a hacer que nuestros especialistas no se pudieran mover dentro de Europa y, por tanto, lo que exigíamos era que la especialidad se situara fuera del tronco de laboratorio. De hecho, ya hay ocho especialidades que están fuera del tronco como, por ejemplo, Anatomía Patológica.

Juan González Armengol, presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes): Nosotros llevamos 30 años con una petición clara, y es la existencia de la especialidad tal como existe ya en la mayoría de los países normales del mundo, tanto del Sudeste Asiático como en América y Europa.

Ser como los demás fue, de hecho, la razón principal de anunciar que íbamos a interponer una demanda ante el Tribunal Supremo y finalmente hacerlo.

El motivo principal fue ése; luego, hemos aprendido mucho. Sabíamos bastante ya, pero al estudiar y profundizar en un expediente al menos desde 2005, aprendimos muchísimas cosas que no pueden ocurrir, porque no solamente estamos hablando de una insuficiencia económica, también se incluyen todas las derivadas que tiene el proyecto, que son muchas más.

También alegamos que el sistema MIR español, al igual que ocurre con el modelo de trasplantes, está ampliamente reconocido en todo el mundo tal como está, aparte de otro tipo de alegaciones sustentadas por la petición tanto del Consejo Económico Social con por los defensores del pueblo. Asimismo, argumentamos la necesidad de que converjan el ordenamiento jurídico europeo de 2005 y el reglamento jurídico español para que exista una especialidad de Urgencias y Emergencias al igual que sucede en otros países de Europa.

Rafael Cantón, presidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc): Nosotros, evidentemente, también interpusimos una demanda para anular el Real Decreto de troncalidad; básicamente, nuestra sociedad lo que pedía eran dos cosas: la primera de ellas, en relación con las enfermedades infecciosas, la creación de la especialidad es una reivindicación que tenemos desde 1981, cuando se crea la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (Seimc).

¿Los motivos? Porque es una realidad de la práctica clínica, y, de hecho, ha sido reconocida también por la Administración, ya que existen más de cien servicios y unidades de forma independiente que están organizados para ejercer la atención a las enfermedades infecciosas.

En Europa, la especialidad existe en todos los países menos en Bélgica, Luxemburgo y Chipre, por lo que España se sumaría a esos países que no tienen la especialidad de seguir así las cosas, cuando los infectólogos españoles ocupan el cuarto lugar del mundo en publicaciones científicas.

Por otra parte, existe un cuerpo de actividad asistencial y otro de conocimiento que justifica la creación de la especialidad de Enfermedades Infecciosas por medio de un Real Decreto. En el de la troncalidad se incluye a las enfermedades infecciosas como un área de capacitación (AC), así que no entendimos por qué se crea un AC cuando existía ese remanente para crear la especialidad.

Ésa era nuestra primera reivindicación. El segundo motivo de no estar de acuerdo con el Real Decreto de troncalidad se centra en el desarrollo de la especialidad de Microbiología y Parasitología. Aquí los puntos son muy comunes con la Especialidad de Inmunología, pero la especialidad de Microbiología es algo más que un laboratorio; éste es un espacio físico donde se trabaja, pero hay una proyección clínica que no estaba recogida en el Real Decreto de troncalidad, y también lo que se hacía era impedir una formación plena del especialista en Microbiología y Parasitología.

Si uno tenía que estar atendiendo a una formación troncal durante dos años, la formación que tendríamos al concluir el título de especialista no se correspondería con la realidad en el desarrollo de las competencias reclamada por el sistema sanitario.

Y esto también avanza en contra de las normativas europeas, que establecen para Enfermedades Infecciosas entre cuatro, cinco e incluso seis años en algunos países de formación. En el caso de Microbiología lo deja claro: son cuatro o cinco años de formación, con un tronco de dos años y otro de formación específica de otros dos años pues, si no, resulta absolutamente insuficiente.

Pilar De Lucas, presidenta de la Comisión Nacional de la especialidad de Neumología: Aparte de la posición de la Comisión Nacional de Neumología, de alguna manera puedo representar aquí la de la Comisión Nacional de Neumología y la de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ); de hecho, cuando se empieza a trabajar el proyecto, no cuando se aprueba en 2014, era presidenta de la Sociedad.

Por entonces, tanto la Separ como la Comisión estábamos en perfecta sintonía. Nosotros no lo impugnamos porque veíamos la troncalidad como una oportunidad de mejora en la formación de un sistema que realmente es muy bueno, pero que tiene unos cuantos años y, en esta vida, todo ha de ser cambiante, todo ha de evolucionar.

Entendíamos la troncalidad como la formación integral del médico, un aspecto en el que sí que encontramos que hay mucha oportunidad de mejora y hay déficit, es decir, hoy en día, ante todo cuando vemos que estamos absolutamente dominados (una palabra no muy adecuada) por el enfermo crónico con pluripatología, no podemos ver al paciente como alguien que presenta solo una infección o una neumonía. El enfermo es algo más y, en este sentido, la formación específica actual no resulta suficiente.

Por otra parte, desde el punto de vista de la Neumología, desde luego en la Sociedad Europea contempla que la formación del neumólogo debería incluir dos o tres años de Medicina Interna seguidos y al menos cuatro de especialidad.

Esto, lógicamente, era difícil de conseguir. No se puede cambiar, evidentemente, de un sistema de formación de cuatro años a un sistema de seis o de siete, pero sí que podemos mejorar los aspectos del tronco. Y lo otro, desde luego lógicamente, irlo adaptando.

Por tanto, nos fijamos en los aspectos que nos parecía que era una mejora muy importante en la formación, y lo seguimos pensando, y en ese sentido hemos trabajado. Esto no quiere decir que no entendiésemos que había limitaciones si no se ampliaban los periodos de formación; esto lo dejamos claro desde el primer momento. Nosotros dimos un margen de confianza al Ministerio, que defiende que los periodos de formación se ajustarán a los programas que se consideren necesarios, así que dimos este margen de confianza porque ésa sí que era para nosotros una línea roja: la calidad de la formación ha de mejorar, no empeorar. Así que la fórmula de dos y dos no era suficiente. Por eso hemos planteado dos y tres.

Celso Arango, presidente de la Comisión Nacional de Psiquiatría del niño y del adolescente, y presidente de la Comisión Delegada de tronco de Psiquiatría: No ha habido una respuesta formal, pero sí que nos ha producido una enorme desilusión y lo primero que tengo que decir es que me alegra que, por una vez, esté presente en un debate en el lado de los conformes y no en el de los disconformes.

Para nosotros (y hablo como presidente de la Comisión Nacional de la Especialidad de Psiquiatría del Niño y Adolescente, de la Comisión  Delegada del Tronco, y también como vicepresidente y presidente electo de la Sociedad Española de Psiquiatría), suponía una oportunidad. Estos dos últimos años se ha hecho un trabajo muy importante, y la definición de las competencias tanto troncales como específicas en las dos especialidades que estaban contempladas dentro de la troncalidad, ha supuesto la posibilidad de mejorar la formación que se recibe actualmente por parte de un MIR que acaba la residencia en el ámbito de la Psiquiatría.

Ese trabajo ha sido un ejercicio muy positivo que nos ha obligado a repensar qué es lo que queremos para un residente que acaba la especialidad de Psiquiatría de Adultos o del Niño y Adolescente. Y en relación con lo que se ha argumentado antes sobre la especialidad de Medicina de urgencias, yo creo que son cosas independientes y que probablemente eso nos lleva a aprender de cara al futuro que, cuando en un Real Decreto se meten varias cosas, algunas conflictivas y otras que no lo son, eso puede generar daños colaterales. La creación de especialidades no tiene por qué venir acompañada de la troncalidad, pues se puede hacer mediante el Real Decreto de forma independiente a ésta.

Así que hemos aprendido que, con vistas al futuro, vamos a intentar distanciarnos de la troncalidad, con la que ya digo de antemano que estamos de acuerdo desde nuestra perspectiva de la Psiquiatría.

Javier Barbado: Una vez anulado el decreto, ¿cuál es el paso siguiente de vuestras respectivas sociedades científicas o comisiones de trabajo?

Rafael Cantón: Aquí las únicas informaciones, al menos de las que yo dispongo por parte del Ministerio, son las declaraciones que hemos podido leer en la prensa especializada.

Si la intención es enmendar esto con un nuevo informe económico eso puede ser complicado, es decir, requiere un proceso de acercamiento a las comunidades autónomas porque sobre ellas descansa la parte económica. Pero si el Ministerio entiende que solamente con un arreglo económico es posible volver a sacar el Real Decreto de Troncalidad, nosotros, nuestra Sociedad, cree que se equivoca.

La sentencia lo deja claro: anula el Real Decreto por un aspecto, podríamos decir, técnico, y no entra a mayores consideraciones porque no resultaba necesario entrar en ellas, pero yo creo que queda en el aire lo que hemos manifestado aquí o las declaraciones que podamos haber hecho en otro momento: el hecho de que haya aspectos de calado que merece la pena revisarlos ahora.

Es decir que, por nuestra parte, si se pusiera este Real Decreto de troncalidad encima de la mesa con un informe económico favorable, volvería a tener, de nuevo, una contestación de las sociedades científicas.
Al mismo tiempo, no entendemos el porqué de haber introducido, en un decreto de troncalidad, muchos aspectos que resultan importantes; es decir, ¿era necesario incluir la creación de las nuevas especialidades dentro de este Real Decreto? Creo que los hechos nos han dado la razón: no tenía ningún sentido.

Respecto a una de las intervenciones anteriores, debo aclarar que nuestra Sociedad no está en contra de la troncalidad, que puede tener sus ventajas, sino de este Real Decreto de troncalidad. Probablemente se han hecho unos trayectos formativos que eran iguales para todos, cuando el tronco médico es distinto, y el de laboratorio, en concreto, habría sido posible con una definición muy diferente. ¿Por qué no implantar una serie de rotaciones para unas trayectorias formativas inter-troncos? Eso no se puso encima de la mesa y, sin embargo, esa formación habría dejado satisfechas las demandas de algunas especialidades.

Pilar de Lucas: Cuando hablamos del tronco médico, del quirúrgico o del Psiquiatría, olvidamos las competencias genéricas, y no me refiero solamente a lo que tiene que ver con la bioética, la investigación o la gestión. Existen bastantes competencias clínicas válidas para todos los troncos.

Hay una competencia de exploración clínica y de evaluación clínica general, y varias más; por tanto, todos los troncos tienen que atender también a esa formación genérica que es necesaria para cualquier profesional de la salud y, en nuestro caso concreto, para cualquier médico.

Por otra parte, también estoy de acuerdo con que carece de sentido mezclar todo porque, realmente, eso ha contribuido, al final, a la parálisis del proceso, en especial dramática para aquellas especialidades que lo miraban con buenos ojos y como una oportunidad.

Juan González Armengol: En el asunto de las competencias hay, en efecto, tres partes: las genéricas, las de tronco y las específicas. Vuelvo a lo mismo, quiero decir, en un país a veces un poco cainita como es España, lo que piden desde el Ayuntamiento jurídico y lo que está consumado desde 2005 en Europa, son 6.500 horas o seis años de carrera. A eso se añaden unos tiempos de formación específica que figuran en un anexo publicado en la directiva 36/2005, que aglutina muchas directivas después de muchos años de consenso profesional en Europa.

Y como respuesta a De Lucas, diré que existe un Real Decreto de troncalidad, de noviembre de 2011, que estuvo paralizado, y otro de especialidades que quedó pendiente de envío al Consejo de Estado.

Y lo que hemos dicho nosotros, y se recoge en las sentencias con respecto a esto, lo avisó el propio Consejo de Estado por medio de un dictamen.

Otro asunto que me preocupa mucho, como profesor asociado, es por qué, durante la carrera, no salen profesionales dotados de una visión holística de la Medicina, una carrera que dura seis años y que pagamos los españoles en un 65 por ciento.

Celso Arango: Eso también enlaza con el espíritu de lo que es la troncalidad, y también como profesor universitario, creo que los médicos licenciados deberían tener esas competencias. En Reino Unido, cualquier persona que acaba Medicina, lo primero que debe hacer es un House of Fisher, que son seis meses de Medicina y seis de Cirugía para todo el mundo, algo que tiene que ver con el concepto de ‘no especialización’ desde el momento inicial y con ser capaces de ver la Medicina desde una perspectiva más transversal, por lo menos en los primeros años de especialización, de modo que no nos quedemos focalizados solamente en aquello a lo que nos vamos a dedicar el resto de la carrera profesional. A mí eso es algo que me parece positivo: que los primeros años de formación, una vez acabada la licenciatura de Medicina, sean más generales para conseguir una visión, en efecto, más holística que no se puede conseguir sólo con la carrera.

África González: Debemos de revisar cómo es nuestro sistema de especialidad y recordar que somos un ejemplo a seguir. Europa nos ve como un ejemplo de calidad; por tanto, todo lo que cambiemos tiene que ser para mejorar.

Tanto nuestro sistema MIR como nuestro sistema de Organización Nacional de Trasplantes son una envidia para el resto de países. Este sistema quería reestructurar todo el asunto formativo, primero sin contar con el consenso de todas las sociedades científicas y, por tanto, planteaba una revolución que el propio Consejo de Estado ya reprochaba al decir dar a entender que para qué cambiar algo que ya estaba funcionando y que era un ejemplo de calidad para el resto de Europa.

Por tanto, no debemos olvidar que podemos mejorar y cambiar determinados detalles de los programas formativos y de las especialidades, pero este cambio que se planteaba absolutamente radical y en contra de las necesidades y de lo que habían planteado las sociedades científicas, yo considero que era erróneo.

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