Acta Sanitaria, 3 de julio de 2017
El curso sobre Medicina centrada en el paciente de la Fundación Lilly ha confirmado que la bioética alumbra el camino hacia una práctica profesional cada día más humana, desde fundamentos formativos que deben ser progresivamente más tempranos.
Esa promulgación de principios tuvo lugar en el marco del XXX aniversario de los cursos de verano de El Escorial. Durante el XI encuentro anual de educación médica organizado por la Cátedra de Educación Médica Lilly-UCM con la Universidad Complutense de Madrid, la cual lidera el jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, el doctor Jesús Millán.
Recuperar la perspectiva humana
El decano de la Facultad de Medicina de la UCM, el doctor José Luis Álvarez-Sala, justificó el tema de la jornada como la constatación del tránsito que está experimentando la formación en Medicina, desde la evidencia estadística hasta el foco puesto en el paciente.
A pesar de que la persona doliente o enferma siempre ha sido el objetivo de los médicos, sospechó el responsable académico que la tecnología ha podido distanciarles de su vocación humanística primigenia. Se refirió a ello como a una posible pérdida de perspectiva, especialmente acusada en los últimos tiempos. Se trataría de una situación a la que habría ayudado la excesiva especialización de los estudios y la pérdida de una visión panorámica de todo lo que afecta a cada persona que padece algún tipo de patología.
Libros y premios necesarios
Jesús Millán, por su parte, afirmó que es tan importante potenciar la dimensión humana de la relación que existe entre el médico y el paciente, como la que se traza por el docente que forma al médico que tratará al paciente.
Junto a esa premisa básica, Millán se mostró especialmente orgulloso de la colección editada por la Fundación Lilly sobre formación médica y que ya cuenta con seis títulos. Todo ello sin olvidar el galardón otorgado recientemente al doctor Pablo González Blasco, por su ejercicio profesional pionero en Brasil dentro de la Medicina centrada en el paciente. Acontecimientos todos ellos felices para Milán, que también tendrán continuidad en octubre en Cádiz, donde tendrá lugar el próximo Congreso de la Sociedad Española de Educación Médica.
No sólo acumular conocimientos
Millán también afirmó que el aprendizaje de la medicina no puede ser nunca un mero acopio de conocimientos, sino que debe incluir un viaje al encuentro del paciente, con valores como la humanización precoz, longitudinal, deliberada y basada en la experiencia. De forma que todas las competencias, habilidades y experiencias sean adquiridas o desarrolladas desde esa óptica ética y profesional.
Grandes iniciativas en marcha
El director de la Fundación Lilly, José Antonio Sacristán, certificó que el encuentro sobre educación médica establecido hace años por su entidad es ya una referencia ineludible en su género. Seguidamente, esbozó sus líneas maestras para potenciar la dimensión humanista de la profesión médica.
En el origen de esa línea, este ponente situó la emblemática obra de William Osler, que la Fundación Lilly entrega a las nuevas promociones de graduados en Medicina. Citó también la publicación del libro ‘Ser médico‘ y las lecciones y cátedra llamadas ‘Andrés Laguna‘ de la madrileña Universidad de Alcalá de Henares (UAH). Estas iniciativas no estarían completas, en su opinión, sin unos premios especialmente concebidos para personajes ilustres por saber unir la Medicina y la orientación al paciente. Ello dentro de una actividad muy diversa que completó con una mención a las colaboraciones estrechas que la Fundación Lilly establece con asociaciones de todo el mundo para el fomento de la Medicina centrada en el paciente.
Más allá de la evidencia
Durante la primera mesa de análisis, José Antonio Sacristán contrapuso los conceptos de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y Medicina Centrada en el Paciente (MCP), entendidas como las dos caras de una misma moneda. Como descripción de ambas, afirmó, en primer lugar, que las jerarquías de la Medicina basada en la evidencia buscan como objetivo la generalización, con un enfoque poblacional para llegar al mejor resultado para el paciente “promedio”. Sin embargo, se hizo eco de Michael Rowlins y otros teóricos que consideraron que la MBE adolecía de importantes simplificaciones. En este momento se aprovechó históricamente para reivindicar la figura de Olser, y sus aforismos, como confirmó el director de la Fundación.
Textos dentro de contexto
Confirmado que los pacientes promedio no existen, por ser obra de estadísticos, hay que volver, según Sacristán, a cada paciente y no sólo a los árboles de probabilidades, que tienen su utilidad, pero no permiten un acercamiento certero al paciente. Todo ello dentro de un enfoque individual, con el objetivo de la personalización, para analizar las diferencias y llegar al mejor resultado para el paciente “único”. Esto pudo llevar a una cierta obsesión por la búsqueda de biomarcadores, como se recogía en un número de la revista Nature que citó el ponente. Tal como reflexionó él mismo en un artículo publicado en el Journal of Evaluation in Clinical Practice, en el que se preguntaba si es posible que haya desaparecido el paciente en el torbellino de la Medicina de precisión. Esta posición la matizó con un artículo posterior publicado en la Revista Clínica Española.
Arte de Medicina Científica
Se alineó también Sacristán con el profesor Fernandéz Rodríguez-Artalejo cuando dice que la Medicina debe estar basada en los valores y preferencias de los pacientes, algo que ejemplificó la revista JAMA, al defender que los pacientes varones deben tener potestad para ser incluidos, o no, en los cribados de cáncer de próstata.
Concluyó Sacristán con un resumen integrador en el Medicina Basada en la Evidencia, y Centrada en el Paciente, de forma que no es concebible la segunda, sin la más reciente evidencia científica, ni pensar que la MBE no está dirigida a cada paciente concreto. Eso ya estaba en el origen del primer ensayo clínico, cuando determinó que los efectos del tratamiento debían ser observados en cada enfermo, a la hora de determinar su acierto o error. De forma que, para Sacristán, el arte de la Medicina Científica debe ser una fusión de la investigación basada en la evidencia, que funciona con valores generales, y la práctica clínica centrada en el paciente, como búsqueda de la individualización de las terapias.
Comunicación y profesionalismo
El catedrático de Fisiología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona (UB), Jordi Palés Argullós, se preguntó si es posible una educación médica centrada en el paciente con los planes de estudios actuales, para lo que dio suficientes argumentos en sentido negativo.
Además, este ponente analizó las competencias necesarias para establecer un modelo para ello. Como director de la fundación privada de educación médica y de las ciencias de la salud (Fundación EducMed), considera que existen aspectos insoslayables de la educación médica, como las habilidades de comunicación con el paciente, la ética en el comportamiento profesional y la seguridad del referido paciente.
Raíces del profesionalismo
En el primer capítulo, Jordi Palés Argullós analizó diferentes causas que pueden embotar o anular la empatía del futuro médico o profesional en ejercicio hacia la persona que trata o va a tratar. En cuanto a la profesionalidad, evocó los argumentos de la doctora T. Roberts cuando detectó que hay que describir las conductas faltas de profesionalismo, desde los cursos más básicos de la formación como médico. En tercer lugar, y sobre la seguridad del paciente, citó el posicionamiento del doctor Amitai Ziv, del centro nacional de simulación de Israel, quien propone utilizar estas tecnologías que no ponen en riesgo la referida seguridad de las personas que son tratadas.
Recomendó el representante del citado centro académico catalán una inmersión temprana del futuro médico en el trato con el paciente, en contacto con otras profesiones médicas, y mediante una adaptación curricular. Todo ello, deberá ser incluido en la evaluación profesional y personal del médico con un adecuado feed-back. A ello, añadió el papel del paciente como educador y evaluador del estudiante de Medicina, para lo cual será necesario que el primero salga de su posición tradicionalmente pasiva.
Competencia clínica y excelencia
El vicedecano de prácticas y centros sanitarios de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Francisco de Vitoria de Madrid, Emilio Cervera Barba, propuso un modelo de actividad y evaluación de la educación centrada en el paciente, lejos de cualquier dogmatismo.
La propuesta de este ponente fue traer de vuelta al médico a su puesto junto a la cama del paciente, del que se alejó por la crisis de la deshumanización. En ese sentido, reivindicó el carácter de persona que también es connatural al médico y, por lo tanto, le hace susceptible de sufrir burn-out o empatizar con el sufrimiento de los pacientes.
Emilio Cervera Barba considera que no sólo hay que formar la cabeza y las manos en el médico, sino también su corazón (afectividad). Alertó, por ello, de los momentos que los que la empatía o el distanciamiento ético pueden hacer presa en el médico, a lo que opuso un currículum oculto en práctica médica que, generalmente, es tarea de los tutores clínicos, muy mal cuidados por el sistema formativo oficial.
Visitar Auschwitz para curar mejor
Para todo lo anterior, la universidad Francisco de Vitoria entrena al estudiante en los diferentes cursos y le ayuda a asimilar y superar las experiencias traumáticas sufridas durante el aprendizaje. Así, los alumnos de Primero recogen en un cuaderno de campo su paso por las unidades de Psiquiatría y Cuidados Paliativos. Además, la universidad dispone de una escuela de simulación con pacientes formados, contenidos sobre los que sobrevuelan los principios de Edmund Pellegrino y los fundamentos de la Bioética.
Como formación complementaria, Cervera Barba comentó los viajes organizados a los museos donde se pueden conocer las atrocidades que el régimen nazi perpretó en el campo de la Medicina, como ocurrió en Auschwitz. Todo ello con el recuerdo del valor máximo de la vida humana, el respecto a los cadáveres, la resistencia a las presiones institucionales y que la legalidad nunca debe aplastar la legitimidad de los valores humanos.
Fundamentos de la micro bioética
El profesor de Filosofía Moral de la Facultad de Ciencias de la Educación de la Universidad de Valencia, Juan Carlos Siurana, expuso las bases bioéticas de la relación entre médico y paciente. Con ese fin, tomó prestada la definición inicial de bioética, formulada por el pensador Van Rensselaer Potter a través del libro ‘Bioética, un puente hacia el futuro‘, la cual quedó consolidada con la que aportó la Asociación Internacional de Bioética, según la que ésta es el estudio de los temas éticos, sociales, legales, filosóficos y otros relacionados que surgen en el cuidado de la salud y en las ciencias biológicas.
En favor de la autonomía personal
Tras la definición, Juan Carlos Siurana habló de tres etapas en la bioética: la infantil o hipocrática; la juvenil de Thomas Percival (siglos XVIII y XIX), generadora de los primeros códigos deontológicos; y la era de la autonomía o posmoderna, con errores como la eugenesia y las tendencias actuales, cuyo epígono fue el caso Salgo (1957), que motivó la necesidad de realizar consentimientos informados. Según expuso, a este hito siguió la concepción de la salud que inauguró el Centro Hastings en 1996, según la cual los valores internos de la Medicina son la salud, el alivio del sufrimiento y la muerte en paz, existiendo fenómenos de corrupción cuando toman el control valores externos a la Medicina, como el dinero y la persecución de honores.
Este ponente considera componentes esenciales de la bioética el respeto a la autonomía del paciente, según Beauchamp y Childess, cuyos fundamentos son la verdad, la privacidad, la confidencialidad, el permiso consciente de las actuaciones y las preferencias personales. Todo ello sin lesionar aquello que valore el paciente, según los principios de beneficencia y no maleficencia.
El “chispazo” vital
El catedrático de Medicina Legal de la coruñesa Universidad de Santiago de Compostela y especialista en Medicina Genómica, el doctor Ángel Carracedo Álvarez, buscó el contraste entre la Medicina Personalizada y la Medicina de Precisión. Previamente se remontó al origen del planeta Tierra, hace 4.500 millones de años, que tuvo que esperar hasta hace sólo 400 millones de años para que los ácidos nucléicos apareciesen en el mar con capacidad para replicarse y dar la explosión a la vida.
Junto a eso, Ángel Carracedo Álvarez explicó que el estudio de la vida conlleva el de la muerte, muerte celular, cuando se trata de cáncer. Ello desde la comprensión de que el éxito adaptativo depende de las mutaciones que hacen posible la supervivencia de las especies, pero también la génesis de las enfermedades.
Efectos adversos y eficacia limitada
Para ilustrar el embarrancamiento de la ciencia actual, el ponente afirmó que están los efectos adversos, que matan más que los accidentes de tráfico, y el techo de cristal del 50 por ciento de eficacia en las nuevas terapias. A ello, opuso el enorme avance en el conocimiento de la variación somática, mediante las últimas tecnologías de secuenciación masiva.
Repensar el MIR
Tras afirmar que somos genes y ambiente, y que éste es capaz de provocar metilaciones, Carracedo Álvarez explicó que los tumores son mucho menos hereditables que la depresión y el autismo. También afirmó que las metilaciones varían dependiendo de si los ratones son cuidados por sus madres o no.
Para rematar su exposición, el representante del mencionado centro académico gallego se mostró categórico al denostar la selectividad actual para el acceso a la universidad y considera que ya empieza a ser necesario replantear el sistema de Médico Interno Residente (MIR), porque sólo se vale de la memoria y no evalúa actualmente la potencialidad humanística del médico.
El teaching factor
El director docente del Hospital Universitario de Bellvitge de Barcelona, Ramón Pujol Farriols, describió el papel de la docencia en la Medicina Interna. Con esa finalidad, analizó las figuras del docente, el discente y la institución educativa. Como rasgos de todos ellos, destacó la asunción de errores y la rápida incorporación de la innovación, ya que las cosas hoy son muy distintas a como eran hace 20 años.
Reivindicó el ponente el teaching factor, heredero del primer tratado escrito sobre enseñanza de la Medicina en 1910. A pesar de centrarse en la formación de la Medicina Interna, aseveró que la universidad debe formar a médicos generalistas que luego se super especializarán.
Por eso, Ramón Pujol Farriols recomendó a los profesores de la carrera de Medicina que no rompan en sus respectivas Cátedras esa visión de conjunto. Como resumen a sus palabras, adelantó que el médico del futuro tendrá que ser buen comunicador, mejor empatizador y estar especialmente dotado para la investigación. Estas son unas metas a las que les intenta acercar el marco regulatorio actual, con una Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias española (LOPS) actualmente estancada en la Troncalidad, el Plan Bolonia, los estándares de calidad de la Federación Mundial de Enseñanza de la Medicina (WFME) y la renovación que se hace actualmente en Europa de la especialidad de Medicina Interna.
Un nuevo contrato social
El presidente de la Sociedad Española de Educación Médica (SEDEM), Felipe Rodríguez de Castro, presentó la conferencia sobre ‘Juramento hipocrático, código deontológico y contrato social: evolución de la responsabilidad de los médicos‘, que dictó el catedrático y patrono de la Fundación Educación Médica, el doctor Arcadi Gual. En sus palabras de elogio al conferenciante, sostuvo que el contrato del juramento hipocrático fue establecido con los dioses clásicos, por lo que ya está superado por los siglos y es necesario establecer un nuevo contrato social entre médico y paciente.
El viento de la Historia
Como director del Departamento de Biomedicina de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona, Arcadi Gual hizo viajar, metafóricamente, a los presentes, a la isla griega de Cos, en era precristiana, para encontrar a Hipócrates y su escuela de pensamiento médico, que legó el conocido juramento compuesto por un pacto de familia (gremio) y un tratado de conducta ética. Este es un texto dedicado a Higiea y Panacea, hijas de Esculapio, y muy versadas en la higiene y los ungüentos y apósitos. Acto seguido, reconoció la importancia de la biblioteca de Alejandría y el espíritu crítico de Galeno. Todo ello hasta llegar a las modificaciones del juramento realizadas por la AMM en dos momentos del siglo XX y la posición de la profesora de Ética Adela Cortina, cuando afirma que la moral es un bien de primera necesidad en las desnortadas sociedades contemporáneas, a lo que Gual añadió que también comparten esa misma desazón la profesión médica.
Nacimiento de los colegios médicos
En su transitar histórico, Gual se detuvo en la creación de los colegios profesionales por delegación de los Estados, partiendo del Colegio Británico de Cirujanos, fundado en 1540. De ahí saltó a la Sanidad como razón de Estado y fuente de beneficencia, hasta momentos más postreros que se recogen en la Ley General de Sanidad (1986) y la Ley de Autonomía del Paciente (21/2000), en una evolución hacia la funcionarización de los profesionales médicos, con cierto permiso estatal para dejar de lado el trato humano. Así, de forma que a veces entran en colisión las autorregulaciones de los profesionales sanitarios y los dictados de las autoridades públicas.
Con última idea, el ponente aseveró que es una demanda social el que la población conozca el juramento actualizado, los códigos deontológicos y el nuevo contrato social que se debe basar en la confianza y la transparencia, dentro de un sincero amor a la ciudadanía.
Genio y figura
La jornada incluyó un homenaje al profesor Agustín Pedro Pons, que fue presentado por Jesús Millán. Para ello, trazó su semblanza el miembro del Servicio de Medicina Interna del Hospital del Mar de Barcelona, el doctor Juan Carlos Pedro-Botet Montoya. Según relató, el médico reconocido en esta cita aprobó todo el Bachillerato en un año e hizo su tesis doctoral en 15 días, siendo un pilar de la Medicina Clínica española equivalente al doctor Gregorio Marañón.
Facultades, competencias y estudiantes
La profesora titular de Medicina Preventiva y Salud Pública de la alicantina Universidad Miguel Hernández de Elche, la doctora Milagros García Barbero, identificó áreas no tradicionales de los contenidos curriculares. Dentro de la fijación de competencias, detectó que se exige al médico que sea tan buen comunicador, como líder y trabajador en equipo. A renglón seguido, se refirió a dos obras británicas de referencia: ‘El Candens‘, como un patrón internacional destinado a definir cómo deben ser los médicos, y el ‘Tomorrow’s Doctors‘. Estas son influencias recogidas parcialmente en el libro blanco de la Organización Médica Colegial (OMC).
Completaron la mesa, la profesora titular de Psiquiatría en la UCM, la doctora María Inés López-Ibor, que disertó sobre los principios del humanismo médico; y la vicepresidenta de Asuntos Formativos del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina (CEEM), Paula Palomar Mingote, quien trató sobre la formación en humanismo médico desde el punto de vista de los alumnos. Mientras que la psiquiatra explicó que desde Platón se sabe que no es posible separar la salud del alma de la del cuerpo, la estudiante razonó que no hay humanización posible de la Medicina si aquella no empieza en su aprendizaje.
