Acta Sanitaria, 12 de noviembre de 2018
El seminario y la jornada abierta de la Fundación para la Formación de la Organización Médica Colegial (FFOMC) se ha celebrado con la exposición de la necesaria revitalización de la formación de residentes en el Sistema Nacional de Salud (SNS), mediante la propuesta de una agenda de cambios, ya que durante el encuentro resultó evidente que el exceso de pacientes y la falta de tiempo material para la docencia son las principales cortapisas para el trabajo de los tutores de Médicos Internos Residentes (MIR).
Arte de evaluación
La primera parte de la jornada se ciñó a conocer mejor los instrumentos de evaluación del aprendizaje de los futuros especialistas en Medicina, en una mesa conducida y moderada por el director técnico de la FFOMC, el doctor José Ramón Repullo, quien celebró la conclusión del cuarto curso de ‘Formación Docente para Tutores MIR’, en coincidencia con el seminario, y gracias al patrocinio altruista de la compañía aseguradora Mutual Médica.
Por ello, el también colaborador de Acta Sanitaria dio su cálida enhorabuena a los 576 tutores recién formados, por su contribución al desarrollo de sus colegas de vocación, en un curso que es, además, semilla de amistad y compañerismo; con la única sombra de no poder contar en la jornada con la compañía del vocal de Médicos Tutores y Docentes de la Organización Médica Colegial (OMC), el doctor Francesc Feliú, ausente por estar realizando ese día una cirugía programa. Ello como prueba de que el paciente es el centro del sistema, más allá de toda retórica, señaló.
Ser evaluado no gusta
Además de moderar, Repullo apuntó observaciones inspiradas en su labor dentro de la OMC, y centrada en la docencia. Así, alimentó el debate entre los potentes, con preguntas sobre las posibles formas de evaluar la formación de los médicos especialistas, algo que, ironizó, suele gustar a la gente, cuando no se trata de ella misma, por lo que sugirió que la evaluación suele ser muy bienvenida cuando se aplica a otros, especialmente sin son “enemigos”.
Resumió el moderador la historia del MIR, desde sus tiempos fundacionales más románticos, hasta llegar a ser el buen sistema que hoy se conoce, aunque perfectible. De esta manera, nació el MIR para solucionar un gran problema y para, con el tiempo, generar nuevas problemáticas, ya que la suma colectiva de pequeñas inercias y negligencias puede dar al traste con un magnífico modelo formativo, avisó.
En otro orden de cosas, criticó Repullo la tanatofobia de la que adolece la Medicina actual, como si la muerte no fuera la otra cara de la vida. Estima también que se vive el SNS en un confortable estado del malestar, como evidenció, en su opinión, la sorda guerra vivida entre las sociedades médicas cuando se avivó la cuestión de los troncos formativos.
De la vocación a la élite
Seguidamente, la responsable del área de Formación Continuada del Departamento de Salud de la Generalitat de Cataluña, María Nolla Domenjó, afirmó que la evaluación debe dirigir la formación, con el requisito de que sea estructurada y siga criterios asentados y asumidos por el estudiante.
Como ejemplo, afirmó María Nolla Domenjó, el Hospital de Cruces de la localidad vizcaína de Baracaldo tiene implantado un modelo sistemático de evaluación muy inspirado, aunque tuvo que reconocer que esto no es algo generalizado en los hospitales españoles.
Sin diferencias en Cataluña
La también responsable de la Fundación Educación Médica, y respecto a su propio territorio, no vio sustanciales diferencias entre el desarrollo que tuvo el sistema MIR en Cataluña y en el resto de España.
Como cuestiones candentes de hoy, citó esta ponente la prevención cuaternaria, frente a la ausencia tradicional de evaluación de los médicos, profesionales que antes elegían Medicina por razón de su vocación, mientras que ahora llegan a este Grado casi como por inercia al haber logrado un expediente brillante en la enseñanza secundaria.
A diferencia de Estados Unidos, razonó Nolla Domenjó, donde se accede a Medicina tras entrevistas en las que se valora la asertividad e, incluso, las aptitudes artísticas, en España tampoco se tiene en cuenta el compromiso social que podrían acreditar los aspirantes a médicos.
Vuelta al humanismo
Por todo ello, esta ponente echó en falta ese giro humanista, de forma que los pacientes se quejan de que el médico ya no toca ni mira al reconocer, al estar coartado por la cultura tecnocrática vigente, algo que, según ella, modifica la ética y los valores de los residentes, desde muy temprano; al igual que detectó George Miller, en los años 70 del siglo pasado, cuando vio lagunas como la comunicación médico-paciente en la formación de estos profesionales.
Respecto a los problemas actuales del sistema MIR, Nolla Domenjó avisó de que no se respeta el tiempo “protegido” de los tutores, en contra de la normativa vigente. Y añadió que, aunque el tutor es el referente de la formación de especialistas, los jefes de unidades, servicios y adjuntos no pueden escaparse a sus responsabilidades educativas, con la advertencia también de que la evaluación subjetiva no es lo mismo que arbitraria, por lo que es imprescindible tener siempre criterios bien asentados.
Cambio de visión
Tras Nolla Domenjó, tomó la palabra el presidente de la Sociedad Española de Formación Sanitaria Especializada (SEFSE-AREDA), el doctor Jesús Morán Barrios. Como punto de partida, afirmó que el sistema MIR respondió a un impulso ilusionado de unos pocos que querían cambiar la Sanidad.
Esta situación pronto movilizó a todo el mundo, incluido a este ponente en la Asturias en la que se especializó, donde las reuniones eran constantes. Sin embargo, lamenta que, pasando los años, en coincidencia temporal con la publicación del Informe Abril, se llegó a una etapa de inercia o estancamiento que se alarga hasta hoy y explica los problemas actuales.
En el origen de la LOPS
Como génesis de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS), de 2003, Jesús Morán Barrios evocó el germen que tuvo en una reunión de apenas seis jefes de estudios, quienes demandaron una mayor adaptación a las exigencias sociales de la formación, fenómeno que llevó a su normalización, al hilo de sus recuerdos como jefe de estudios del Hospital Universitario de Cruces, cuando a ser residente se decía “internado”.
Ete ponente considera que no hay que ser conformistas a pesar del prestigio que puedan tener los médicos españoles y su formación como especialistas, ya que dentro del cambio de visión que debe asumir la profesión médica, lo cierto es que hay todavía muchas resistencias para poner al paciente verdaderamente en el centro del trabajo médico.
Motores de cambio
Por ejemplo, lamenta este ponente que ni en el MIR ni en las Ofertas Públicas de Empleo (OPE) se incluyan las entrevistas personales a la hora de hacer la selección. No obstante, también observó que, en los talleres de profesionalismo, se puede apreciar, en los alumnos R3 y hasta R1, que los futuros médicos llevan dentro el motor del cambio, aunque luego, lamentablemente, queden adocenados o pierden ese potencial transformador, muchas veces.
Estima Morán Barrios, en cualquier caso, que el programa de modelaje es aceptable, pero añadió que debe ser contrastado con el día a día, para evitar, por ejemplo, que una úlcera de duodeno pase desapercibida y se detecte con meses de tardanza, por culpa de una ecografía “normal”, a pesar de los síntomas referidos por el propio paciente. Porque, razonó, un alto nivel académico no tiene que ser necesariamente infalible ante la resolución de problemas a los que se enfrentan los médicos.
Pensar en la seguridad
Cuando se trata de la seguridad del paciente, reflexionó el máximo representante de la SEFSE-AREDA, sería adecuado repensar los flujos de urgencias a planta, por ejemplo, como se empieza a hacer en Estados Unidos. Como hizo Nolla Domenjó, rechazó que no se pueda evaluar algo con la excusa de que sea subjetivo, ya que las relaciones humanas y médicas son siempre subjetivas, por lo que aconsejó emplear las pruebas psicométricas y las escalas verbales con dos rúbricas disponibles para evitar los sesgos.
Hacia un nuevo modelo evaluador
Reivindicó Morán Barrios la evaluación formativa interna dentro de las propias unidades clínicas, con lo que no se hace necesario recurrir a las evaluaciones certificadoras, dentro de una tendencia a la homogeneidad y como superación del modelo evaluador británico que está todavía en boga.
Comentó también este ponente que el anterior equipo del Ministerio de Sanidad, con el que él mismo discrepó abiertamente, emitió una resolución con las nuevas pautas de evaluación para residentes, con lo que se inició un proceso improvisado, al no haber seguido un procedimiento de validación sumatoria a base de pilotos para su certificación, y por haber dejado de lado los aspectos éticos que deberían influir en la selección, dado que, para él, la evaluación es como el cubo de Rubik, que no permite tener mezclados los colores cuando está resuelto.
Dominios competenciales en el Hospital de Cruces
Desde su punto de vista, Morán Barrios señaló que tanto los jefes de Estudios y de Servicio, como las comisiones de docencia, deben ejercer un liderazgo ético. En el Hospital Universitario de Cruces, como apuntó, se optó por un sistema de siete dominios competenciales que sirvió como proceso de detección de problemas para su análisis y posible solución.
Además, este ponente opinó que, en un país como España, donde ya hay bastante literatura evaluadora, llegó la hora de escuchar a las sociedades científicas, específicas y transversales, de manera estructurada; especialmente en educación médica, práctica clínica y Familia, según precisó, ya que en una actividad habitual en la que se realizan multitud de reuniones clínicas, es necesario también prodigar las reuniones formativas para socializar la docencia, tal como argumentó.
Formar bien es moral y social
En línea con lo anterior, Morán Barrios recordó el compromiso del Gobierno de la Comunidad de Madrid al publicar, recientemente, la acreditación y el reconocimiento de los tutores MIR, requisitos cumplidos solo por seis comunidades autónomas en la actualidad.
Al final de la primera parte del seminario, tanto la doctora Nolla Domenjó como Morán Barrios coincidieron al afirmar que la formación médica es un acto moral con responsabilidad social, por lo que el segundo considera un derroche de dinero público que los puestos de confianza sustituyan a los puestos de competencia en el organigrama sanitario, al ser un verdadero disparate, sentenció.
Aliento desde Mutual Médica
La jornada contó con la participación del presidente de la Fundación Mutual Médica, el doctor Alejandro Andreu, quien afirmó que, en relación con el curso de ‘Formación Docente para Tutores MIR’, desde 2015, se puede hablar de un gran éxito formativo, a razón de medio millar de nuevos tutores MIR por año; sobre un total de 10.000 compañeros altamente formados y motivados.
Todo ello partir de un curso concebido para cubrir las carencias formativas en la docencia de la Medicina Especializada, con la promesa de que esta aseguradora mantendrá su respaldo a la formación de calidad de los médicos. Porque, aseveró el máximo representante de su Fundación, el médico joven es el pilar de la profesión, y debe ser acompañado en su desarrollo hasta su jubilación, momento en que adelantó próximas iniciativas de calado, a impulsar por esta entidad.
Tras afirmar que fue muy influyente el ordenamiento de las profesiones sanitarias, Alejandro Andreu aportó información de esta entidad sin ánimo de lucro. Concretamente, explicó que el origen de Mutual Médica data de 1929 y que hoy ya cuenta con 60.000 médicos mutualistas. Dada un envergadura, resaltó sus acuerdos tanto con la OMC como con los 52 colegios provinciales de médicos que la forman.
Con clara función social
Respecto a la función social de la firma, Andreu explicó que el mutualista joven tiene una cobertura gratis el primer año, además de ofrecer cobertura en las bajas laborales y disponer de una tarjeta de asistencia en el mundo, ya sea en viajes por motivos profesionales como de trabajo solidario en el extranjero con ONGs. De igual modo, el programa MEL es una buena alternativa al régimen autónomo, porque ofrece mayores ventajas como la jubilación topada, al complementar la mutualidad lo que falte para percibir el máximo legal en las pensiones de jubilación.
De igual forma, Mutual Médica ofrece ayudas para la finalización de carrera, si el mutualista ve interrumpidos sus estudios por causas económicas. Además, establece premios de investigación médica y edita un libro sobre responsabilidad profesional durante el MIR, junto a la convocatoria de becas y ayudas, y la app MIRIAL, que es un entretenido juego virtual, tipo Trivial, pero con preguntas MIR.
Dar un giro a la agenda
La segunda parte del seminario fue reservada a debatir sobre las cuestiones anteriormente expuestas, con ejemplos concretos, con la idea de revitalizar la formación de residentes en el SNS, a través de una agenda de cambios.
En su segunda moderación, Repullo pidió un rearme conceptual para lograr ese revivir de la formación especializada, con objeto de elevar ideas útiles hasta los poderes públicos, aunque reconoció que la “carretilla” para llevar propuestas a la Administración está bastante desgastada.
Formación en la Fundación Alcorcón
Enriquecieron el debate las aportaciones de la jefa de Estudios del madrileño Hospital Universitario Fundación Alcorcón, la doctora Isabel González Anglada. Tras realizar una encuesta con sus alumnos, estima que su principal demanda fue que se les informe de su evolución, para identificar los puntos en los que tienen que mejorar.
Con ello, los estudiantes señalaron como esenciales la empatía y las dotes de comunicación de los tutores con los residentes, aunque en ese feedback informativo lo más difícil es comentar los aspectos negativos del estudiante. De esta manera, incrementar el tiempo destinado a la función tutorial se traduce en una mejora funcional del propio centro asistencial.
Siete horas a la semana
A pesar de que no hay norma en la Comunidad de Madrid, Isabel González Anglada se felicitó por haber logrado siete horas semanales para los tutores, gracias a que el gerente del hospital considera que la formación es objetivo prioritario de la institución, con efecto incluso en la remuneración, aunque de manera limitada.
Como otro recurso, González Anglada afirmó que ya tiene bloqueadas las agendas de sus tutores para formación de residentes en 2019, desde este mismo mes de noviembre. También detectó una cierta contradicción entre las unidades que reclaman más plazas de MIR, aunque sus tutores no tienen tiempo para formarlos, mientras que las Consejerías procuran ahorrarse dichas plazas, por criterio de economía.
Volver a las aulas
Por su parte, la tutora de residentes de Neurocirugía del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid, y alumna del curso de la FFOMC, la doctora Paloma Pulido Rivas, refirió que en esta unidad, donde la convivencia es diaria, porque hay pocas rotaciones externas, las entrevistas fueron muy bien recibidas porque ese sentarse un rato para hablar, a pesar del fragor asistencial, resultó muy grato y formativo para las dos partes.
Para Paloma Pulido Rivas, fue esencial contar con el respaldo del jefe de esta Unidad, aunque, en referencia al sistema, echó de menos no haber recibido nunca el guión de las entrevistas.
Esta tutora también razonó que, en caso de evaluaciones negativas en determinados centros o comunidades, algunos residentes pueden sortearlas en otros sitios, sin que algunas Consejerías se enteren, por faltar una verdadera visión de conjunto.
Demasiada presión asistencial
El jefe de estudios de UDMFyC del Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (INGESA) de Melilla, Karim Ghaxi El Hamouti, echó en falta las reuniones informativas que organizaba el Ministerio de Sanidad para los tutores MIR, aunque reconoció que se ha mejorado con la publicación de las nuevas pautas.
Mientras que, por otro lado, este ponente vio fútil cualquier queja que se haga a la comisión de docencia, si no se hace por escrito. Como principal problema para una buena labor docente de los tutores MIR, señaló la presión asistencial, que se traduce en falta de tiempo efectivo para esta tarea.
Más población de la oficial
El jefe de Estudio MIR en Melilla explicó a Acta Sanitaria que la ciudad autónoma tiene un total de 12 residentes, con la incorporación de tres nuevos cada año; sobre un total de médicos superior a los 200, para una supuesta población oficial de 80.000 personas, para asumir una importante carga asistencial dada la contigüidad con Marruecos.
Ello explica, por ejemplo, los más de 3.000 partos que se atienden al año, junto a fenómenos que disparan la asistencia sanitaria como las operaciones paso del Estrecho, traducidas en abundantes necesidades pediátricas y como consecuencia del aumento de accidentes de tráfico, lo que motiva que los intensivistas estén siempre al pie de cañón, dentro de un sistema de rotación de horarios bastante anticuado, según razonó Karim Ghaxi El Hamouti.
Tras el salto de la valla
Respecto al último salto a la valla fronteriza, protagonizada por 200 personas, Ghaxi El Hamouti explicó que 40 tuvieron que ser atendidos por suturas, contusiones y traumatismos, de los cuales tres fueron casos graves; con una asistencia que fue prestada por dos médicos y cinco enfermeros. Sobre el estado de ánimo de las personas que entran de forma violenta en la ciudad autónoma, explicó que son colaboradores al ser atendidos y agradecen la atención prestada.
